LES CAUSES POSSIBLES D'INFERTILITÉ
Les causes féminines d'infertilité
LES ANOMALIES DE L'OVULATION
C’est la cause la plus fréquente d’infertilité chez la femme. L’ovulation peut être totalement absente (anovulation) ou présente mais de mauvaise qualité (dysovulation). Ceci se traduit par l’absence de production d’un ovocyte fécondable. Les troubles de l’ovulation peuvent être dus à un dysfonctionnement des ovaires ou des structures cérébrales qui contrôlent leur activité
Le syndrome des ovaires micropolykystiques est le trouble de l'ovulation le plus fréquent : il toucherait environ 10% des femmes d'âge fertile.
LES PATHOLOGIES TUBAIRES
Il s’agit d’une cause fréquente d’infertilité féminine. Les trompes peuvent être obturées ou altérées, ce qui va empêcher la rencontre de l’ovocyte et des spermatozoïdes. Outre leur implication dans l’infertilité, elles peuvent causer des grossesses extra-utérines.
A) Quelles sont les causes des pathologies tubaires ?
L'origine des stérilités tubaires est souvent plurifactorielle mais une étiologie domine : les salpingites (infections des trompes, le plus souvent conséquence de maladies sexuellement transmissibles en particulier à chlamydiae ou gonocoques, mais parfois à germes banaux, provenant de l'intestin, comme chez les patientes porteuses d'un stérilet au cuivre). Ce sont les séquelles de ces infections qui posent problème.
Les autres causes sont :
• les antécédents de chirurgie pelvienne (kyste de l'ovaire, appendicite avec péritonite, ablation de fibromes, ...)
• l'endométriose (lorsqu'elle est majeure)
• les antécédents d'infections après accouchement ou après avortement, après manoeuvre intra-utérines (pose de stérilet, curetage, etc...)
• la ligature de trompes !
• plus rarement les malformations congénitales des trompes (après exposition in utero au Distilbène DES) ou la tuberculose uro-génitale.
B) Comment fait-on le diagnostic des pathologies tubaires ?
L'interrogatoire des patientes peut orienter vers ce type d'étiologie (antécédents d’infection sexuellement transmissible ou de chirurgie pelvienne) ; ce peut être également une sérologie chlamydia positive, témoin d'une infection antérieure passée inaperçue. Cependant, de véritables stérilités tubaires peuvent n'avoir aucun antécédents connus.
La survenue d'une grossesse extra-utérine (GEU) dans une trompe a deux significations dans le cadre d'une infertilité :
• d'une part, les GEU surviennent principalement chez des femmes qui ont les trompes altérées et de ce point de vue-là représentent un équivalent mineur de stérilité tubaire (voire plus haut).
• d'autre part, une GEU endommage la trompe et accentue la stérilité tubaire.
Une patiente qui a développé une GEU est donc suspecte de présenter une infertilité tubaire, même si l'hystérosalpingographie et la cœlioscopie sont normales (car une trompe perméable ne signifie pas une trompe fonctionnelle...).
L'hystérosalpingographie complétée par la cœlioscopie (indiquée lorsque la première est pathologique et/ou qu'il existe des éléments cliniques en faveur une pathologie tubaire) permettent de faire le diagnostic.
Ces examens montrent plusieurs types d'anomalies à l'origine de la stérilité tubaire :
• les adhérences (accolements entre les organes qui entravent le passage des gamètes).
• l'hydrosalpinx (obstruction complète de la portion distale de la trompe au contact de l'ovaire).
• le phimosis tubaire (rétrécissement du pavillon de la trompe).
• la salpingite isthmique nodulaire (obstruction de la trompe sur sa portion proximale, près de la cavité utérine).
• l'obstruction tubaire proximale non organique (bouchons muqueux intra tubaire).
• la ligature de trompe (interruption volontaire des trompes par quel que moyen que ce soit dans un but contraceptif).
B) Que peut-on proposer en cas de pathologie tubaire ?
Les deux types de traitement sont la chirurgie tubaire (le plus souvent par cœlioscopie, plus rarement par laparotomie, c'est-à-dire en ouvrant le ventre comme pour une césarienne), destinée à restaurer la fertilité naturelle et la fécondation In vitro (FIV) qui permet de court-circuiter les trompes. Chaque fois que possible, la chirurgie doit être privilégiée car elle permet de rétablir une chance de grossesse 0 chaque cycle, contrairement à la FIV. La chirurgie n'est cependant pas toujours possible.
Les contre-indications à la chirurgie tubaire sont les lésions très étendues ou multifocales (plusieurs localisations pathologiques sur la même trompe) ou les obligations de chirurgie itérative (c'est-à-dire si la trompe se rebouche après l'opération).
Le pronostic est essentiellement fonction de la qualité de la muqueuse tubaire (revêtement interne des trompes) et de ... l'âge de la femme ! Après intervention, il est légitime d'attendre en moyenne 12 mois. Passé ce délai le recours à la FIV s'impose, de même en cas de survenue d'une grossesse extra-utérine.
Rappelons que la possibilité d'une grossesse extra-utérine doit systématiquement être évoquée en cas de conception naturelle après chirurgie tubaire (10% des cas environ), et plus rarement après FIV (un embryon même placé dans l'utérus peut avoir la mauvaise idée de repartir vers la trompe !).
Un des points les plus délicats est l'attitude à avoir vis-à-vis des trompes obturées et présentant un hydrosalpinx (dilatation de la trompe), en particulier lorsque celui-ci est visible en échographie. En effet on sait depuis des travaux scandinaves que l'ablation des trompes augmente le taux de grossesse en FIV. Cela est lié au fait que le liquide contenu dans la trompe gêne l'implantation de l'embryon, à la fois par un phénomène mécanique (le liquide qui se déverse dans l'utérus emporte l'embryon) mais également par un mécanisme inflammatoire. Ainsi, dans les mauvais cas, il peut apparaître plus logique de réaliser l'ablation des trompes plutôt que de s'évertuer à les déboucher.
Les inséminations Intra-Utérines n'ont pas d'intérêt dans ces cas-là. De même, l'ICSI n'apporte rien dans cette indication, dès lors que le sperme est normal ou que l'on obtient un nombre correct d'embryons en FIV simple.
LES CAUSES CERVICALES
A) La glaire de mauvaise qualité
Au lieu de constituer un milieu idéal de survie et de stockage des spermatozoïdes, la glaire cervicale peut dans certaines conditions, représenter un obstacle infranchissable même en période préovulatoire : glaire absente ou insuffisante, où très anormale, visqueuse, gélifiée.
Ces anomalies peuvent être dues à des infections , des dysfonctionnements des glandes endocervicales ou être consécutives à des traitements de lésions du col de l’utérus (électrocoagulation trop appuyée, conisation).
Si la glaire ne s'améliore pas après traitement de l'infection ou sous estrogènes, il est nécessaire de recourir à l'insémination intrautérine (IAC).
B) La sténose cervicale
Il peut également y avoir une sténose du col (celui-ci est infranchissable lors de l'hystérosalpingographie ou lorsque l'on tente de passer un petit cathéter fin). Cela peut être la conséquence d'une anomalie de naissance (très rare), d'une excroissance (fibrome) ou consécutive à des traitements de lésions du col de l’utérus (électrocoagulation, conisation) ou d'un curetage. Dans ce cas la chirurgie permet de lever l'obstacle.
C) La présence d'anticorps anti-spermatozoïdes
Une glaire apparemment normale peut également constituer un obstacle à la pénétration et à la survie des spermatozoïdes. La femme est en effet susceptible de former des anticorps aux antigènes dont sont porteurs les spermatozoïdes ou le liquide séminal de son partenaire, qui sont résorbés par les muqueuses génitales féminines après le rapport. Ces anticorps passent dans les sécrétions génitales et immobilisent les spermatozoïdes, notamment dans la glaire cervicale. Une telle anomalie est soupçonnée sur des tests postcoitaux constamment défavorables malgré une glaire et un spermogramme normaux. Dans ce cas l'IAC permet en général de contourner le problème ; en cas d'échec, on passera à la FIV.
La cavité de l’utérus est le site d’implantation de l’embryon. Les pathologies qui dérangent la cavité utérine (par exemple: fibrome, polype, endométrite chronique, malformations utérines) réduisent les chances de grossesse.
L'ENDOMÉTRIOSE
L’endométriose est caractérisée par des localisations anormales de la muqueuse utérine (ovaires, trompes, cavité péritonéale). L’endométriose peut causer des problèmes mécaniques (obstacle) et provoque dans l’organisme la sécrétion de substances défavorables à la fécondation et au développement de l’embryon ce qui peut être responsable d'infertilité. Il s'agit d'une cause de plus en plus fréquente d'infertilité.