La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Elle survient lorsque sont associées des contractions utérines et une modification du col de l'utérus, entre la 22ème et la 37ème semaine d'aménorrhée (après 37 semaines d'aménorrhée, le nouveau-né est dit "à terme"), soit entre 5 mois 1/2 et le début du 9ème mois.

 

Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme. Plus le terme est bas, plus le risque de complications est élevé.

 

L'accouchement prématuré peut être soit spontané (dans près de 2/3 des cas), soit provoqué à la suite d'une décision médicale.

 

La situation de menace d'accouchement prématuré est la 1ère cause d'hospitalisation pendant la grossesse, mais toutes les situation de menace d'accouchement prématuré n'entrainent pas un accouchement prématuré.

 

 

LES CAUSES D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

 

Les plus fréquentes sont :

• les grossesse multiples (jumeaux et plus) par surdistension de l'utérus

• les anomalies de l'utérus (utérus trop petit ou malformé, béance du col) et d'insertion du placenta (placenta praevia)

• une rupture prématurée des membranes

• les infections génitales et urinaires

 

 

D'autres causes peuvent conduire à décider volontairement d'une naissance anticipée, en cas de danger pour la mère ou pour l'enfant :

• retard de croissance du fœtus

• hypertension et pré-éclampsie

• diabète 

• incompatibilité rhésus...

 

Le risque d'accouchement prématuré est accru :

• chez les femmes de moins de 18 ans et de plus de 35 ans

• en cas de consommation d'alcool

• en cas de tabagisme

• en cas d'anémie ou d'hypothyroïdie

• en cas d'accouchement prématuré lors d'une précédente grossesse

 

Les facteurs de risque liés à la vie quotidienne :

• la pénibilité du travail : si vous travaillez essentiellement debout, ou si votre travail demande le déplacement de charges lourdes de façon répétée ou un long trajet en voiture

• une famille nombreuse, des enfants en bas âge, la future maman n'ayant guère le temps et l'opportunité de se ménager

• le stress du quotidien, le surmenage

• un accident de voitre ou une chute violente

 

Les situations à risque d'accouchement prématuré :

• La béance du col de l'utérus

• Le placenta bas inséré ou placenta praevia

• La rupture prématurée des membranes 

 

 

QUELS SONT LES SIGNES QUI DOIVENT VOUS ALERTER ?

 

Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme. Une consultation est toujours justifiée lorsque l'un de ces signes apparaît, même s'ils ne conduisent pas tous à une situation de menace d'accouchement prématuré :

• une fièvre importante signalant la présence d'une infection

• des contractions nombreuses et/ou régulières et/ou douloureuses

• des saignements vaginaux

• des pertes vaginales qui ont une couleur et/ou une odeur anormales

• des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps. Cette très désagréable sensation peut signifier la présence de contractions...

• un écoulement de liquide dans le vagin

• l'impression que votre bébé pousse sur le col de l'utérus, la sensation peut être fortement gênante ou douloureuse

 

 

COMMENT EST DIAGNOSTIQUÉE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ?

 

Le médecin ou la sage-femme qui vous reçoit en consultation va procéder à un examen clinique et vous poser des questions afin d'apprécier la situation réelle, d'en préciser l'origine et donc de déterminer le type et l'importance de la prise en charge dont vous allez bébéficier.

 

 

A) L'interrogatoire et l'examen clinique

 

Préciser votre ressenti sur les contractions, leur durée, leur fréquence, leur intensité, permet au médecin ou à la sage-femme de se faire une idée de la situation.

L'examen clinique, par le biais du toucher vaginal, permettra d'apprécier l'évolution du col de l'utérus et de s'assurer que le bébé n'appuie pas trop sur le col

 

 

B) Les examens paracliniques

 

L'analyse d'urines (ou le fameux ECBU) a pour but d'écarter ou de confirmer une infection urinaire

Le prélèvement vaginal permet de rechercher une infection vaginale

En cas de doute sur une perte de liquide, on peut utiliser au cabinet un test rapide (sorte de coton tige que l'on trempe dans un réactif), qui permet de vous adresser à l'hôpital en cas de test positif ou douteux, et de vous rassurer s'il est négatif

 

 

C) Le contrôle monitoring

 

Le monitoring va permettre de s'assurer du bien-être du futur bébé (tracé du haut montrant l'activité cardiaque ou RCF) et d'enregistrer les contractions utérines (tracé du bas), leur fréquence et leur intensité.

Le premier tracé montre des contractions utérines, contrairement au 2ème tracé.

D) L'échographie du col de l'utérus

 

L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Cet examen est beaucoup plus précis que le toucher vaginal.

col normal

col raccourci

protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne

PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

 

Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique). La prise de Spasfon à la demande peut diminuer les contractions.

 

En cas de menace d'accouchement prématuré, c'est-à-dire de modification du col, plusieurs attitudes sont possibles, en fonction du type de risque du contexte :

 

Le REPOS est indispensable et peut nécessiter :

• un arrêt de travail

• un alitement plus ou moins strict à domicile. Le repos complet signifie que les seuls déplacements possibles sont ceux que l'on fait vers un cabinet de toilette ...

• l'hospitalisation, dans les situations les plus menaçantes, éventuellement après un transfert in utéro

 

Une surveillance plus ou moins rapprochée, par des examens cliniques, des échographies, des examens biologiques en fonction de la pathologie :

• en consultation

• à domicile, par la visite régulière d'une sage-femme qui réalisera un monitoring

• en hospitalisation dans une maternité de niveau adapté à la gravité de la situation, en particulier de l'âge gestationnel

 

Un traitement médical :

• un traitement vous sera prescrit pour ralentir et idéalement stopper les contractions (le vocabulaire médical est tocolyse-tocolytique)

• si l'origine de la MAP est infectieuse (infection urinaire par exemple), vous recevrez également un traitement antibiotique pour gérir l'infection

• si votre médecin considère que la menace d'accouchement prématuré est suffisamment sévère, vous recevrez également un traitement à base de corticoïdes qui favorise la maturation pulmonaire de votre bébé

• de la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sontpas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme). Cela permet également de vous donner un traitement tocolytique par perfusion, plus efficace.

 

 

LES SITUATIONS À RISQUE D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

 

A) La béance du col de l'utérus

 

1° Anatomie du col de l'utérus

 

Le col de l'utérus se segmente en 3 parties :

    • la partie inférieure s'ouvre vers le vagin, c'est l'orifice externe du col

    • la partie intermédiaire s'appelle le "canal endocervical" ou "canal cervical"

    • la partie supérieure s'ouvre dans la cavité utérine, c'est l'orifice interne du col

 

Pendant la grossesse, l'orifice interne du col est obstrué par le bouchon muqueux qui protège la cavité utérine des infections bactériennes. 

 

La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. A 5 mois, sa longueur normale moyenne est de 4 cm ; en fin de grossesse, il est normal que le col puisse mesurer 3 cm.

 

2° Définition de la béance du col de l'utérus

On parle de béance cervico-isthmique ou de béance du col lorsque l'orifice interne du col est relâché, qu'il présente une dilatation marquée très tôt dans la grossesse.

 

3° La béance du col peut avoir plusieurs origines

 

4° Les risques d'une béance du col pendant la grossesse

La béance du col, si elle n'est pas prise en charge, peut provoquer une fausse couche tardive ou un accouchement très prématuré.

 

5° Diagnostic de la béance du col

La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Dans ce cas le diagnostic a pu être fait à l'occasion d'un bilan de fausses couches à répétition ou d'accouchements prématurés relevant d'une incompétence cervicale.

 

 

 

 

 

 

6° Le cerclage du col de l'utérus

 

Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.

Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique. Le cerclage dit "à chaud", c'est à dire plus tard dans la grossesse, lorsque les modifications de col apparaissent, est par contre déconseillé car il peut provoquer des contractions utérines.

 

 

B) Le placenta bas inséré ou placenta praevia

 

 

Normalement, le placeta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placeta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. C'est au cours de l'examen échographique que le médecin repérera la position du placenta..

 

 

 

 

1° Quelles sont les causes ?

On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta. La plupart du temps cependant, on ne retrouve pas de cause.

 

2° La plupart des placenta remontent au cours de la grossesse

Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus,  ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Cela est lié au fait que la partie supérieure de l'utérus grossit plus que la partie inférieure.

 

3° Quelles sont les mesure à prendre si le placenta ne migre pas ?

Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines. Si la patiente est rhésus négatif, il conviendra de procéder à une injection de gammaglobulines antiD.

 

◊ En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements. Ils sont rarement inquiétants et disparaissent en gnéral avec un peu de repos et du Spasfon. 

◊ A la fin du 6ème mois de grossesse : si le placenta est toujours proche de l'orifice, il convient de donner les consignes de sécurité à la future mère 

• se reposer au maximum pour éviter les contractions utérines

• ne pas faure de voyage et rester assez proche de la maternité

• en cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant. La plupart du temps, heureusement, le saignement s'arrête avec un traitement destiné à stopper les contractions et la patiente peut rentrer chez elle avec une surveillance par une sage-femme à domicile.

◊ À la fin du 8ème mois :

le placenta ne peut plus migrer à cette étape de la grossesse

la plupart du temps la patiente est hospitalisée pour surveillance, surtout s'il y a déjà eu des épisodes de saignements

◊ Comment se passe l'accouchement ?

• Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne. Elle est réalisée en général 3 semaines avant la date du terme ou plus tôt si les épisodes de saignements se répèrent

• Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang. Dans le cas contraire, une césarienne sera réalisée.

 

C) La rupture prématurée des membranes

L'accouchement prématuré

L'infection qui remonte à travers la brèche dans les membranes qui délimitent normalement la cavité amniotique : elle peut contaminer l'enfant et provoquer l'accouchement prématuré, voire une infection chez la maman

L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et don un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus. Un anamnios précoce et prolongé peut provoquer chez l'enfant des malpositions des membres et une insuffisance de développement des poumons.

 

 

3° La prise en charge diffère selon l'âge auquel survient la rupture,  mais l'hospitalisation est systématique, jusqu'à la naissance du bébé :

Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré. Sa durée dépend du terme de la grossesse.

À terme (≥ 37 semaines d'aménorrhée) : l'accouchement est déclenché, parfois après 24 ou 48 heures de surveillance

 

 

VIVRE UNE GROSSESSE ALLONGÉE

 

A) L'angoisse et la culpabilité

Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. L'ennui, la sensation d'impuissance, l'angoisse et la culpabilité de "ne pas avoir sû mener cette grossesse normalement" sont des sentiments qui envahissent chaque heure du jour.

 

Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution ... ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog. Le temps passera plus vite ...

 

 

B) 5 secrets pour attendre 9 mois au lit

 

Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Nos conseils pour s'épanouir, même en position horizontale (par Mondadori France).                               

                                                                                                                                                                                                        

1 - Un dos sans bobot

Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Mieux : investissez dès maintenant dans un coussin d'allaitement, que vous pourrez glisser sous les reins ou sous le ventre.

2 - Des jambes légères

Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices. Deux fois par jour, pensez à monter une jambe puis l'autre à la verticale, et à faire tourner vos chevilles.

3 - Un sommeil réparateur

Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Aussi, luttez contre l'endormissement dans la journée en changeant d'activité, en passant un coup de fil ou en surfant sur votre site santé préféré !

4 - Des repas équilibrés

Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Des fruits plutôt que des sucreries, des féculents une fois par jour, des légumes et de l'eau en quantité : c'est le secret !

5 - Un planning contre l'ennui

Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison ... On y prend goût très vite ! Enfin, dites-vous que vous ne perdez pas votre temps en préservant votre bébé : un jour allongé est toujour un jour de gagné pour la maturation de votre bébé.