LES PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
L'incompatibilité Rhésus entre père et mère : que faire si vous êtes de rhésus négatif ?
Vous êtres de rhésus négatif. Cette particularité est importante à connaître et a des conséquences sur vos grossesses à venir. Ce document est destiné à vous expliquer le mécanisme de "l'immunisation fœto-maternelle" ou "maladie hémolytique" et surtout les moyens de sa prévention.
QU'EST CE QUE LE RHÉSUS ?
Le "groupe sanguin" comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -). Le signe correspond au rhésus. On dit qu'une personne est de rhésus positif, lorsque ses globules rouges portent à leur surface une certaine molécule, appelée molécule D ou molécule rhésus. Dans le cas contraire, on est de rhésus négatif. Le rhésus est une particularité génétique : on reste toujours du même rhésus (positif ou négatif).
QUEL EST LE MÉCANISME DE L'IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE ?
Parmi toutes les combinaisons possibles de groupes sanguins, une seule peut poser problème pendant la grossesse : quand la mère est rhésus négatif (ses globules rouges ne possèdent pas à leur surface d'antigène D) et le père rhésus positif (l'inverse). Le fœtus peut dans ce cas être rhésus positif ou négatif. S'il est résus positif, il y a incompatibilité rhésus. Par contre, si le père est rhésus négatif, l'enfant est forcément rhésus négatif.
De façon normale, la circulation sanguine de la mère et celle de son bébé sont bien séparées. Pourtant, pendant la grossesse, sous l'effet de certaines circonstances (voir liste ci-dessous), au moment de l'accouchement, mais aussi de façon spontanée, un peu de sang du bébé peut passer dans la circulation maternelle.
Quand des globules rouges du bébé rhésus positif rentrent dans l'organisme de la mère, ils sont alors reconnus comme "étrangers" par le système de défense de la maman (système immunitaire), ce qui va provoquer la fabrication d'une armée d'anticorps (appelés agglutinines irrégulières) chargés de les éliminer.
Si ce phénomène ne présente pas de risque pour l'enfant lors d'une première grossesse (la mère n'a pas fabriqué suffisamment d'anticorps pour que ceux-ci traversent le placenta, "attaquent" les globules rouges du bébé et les détruisent) ce n'est pas le cas pour la deuxième grossesse (et les suivantes), lorsque le bébé est encore de rhésus positif.
Dans ce cas, le système immunitaire de la mère, qui a conservé en mémoire les informations, va réagir rapidement au contact des globules rouges du nouveau bébé (il suffit qu'une infime quantité de sang fœtal passe dans la circulation maternelle) et produire une grande quantité d'anticorps anti-D. En revance, ces anti-D sont sans risque pour la maman.
Les anticorps étant des molécules assez petites, elles vont pouvoir traverser le placenta et aller détruire, dans la circulation sanguine du second enfant, ses globules rouges (selon le même principe que les anticors contre les microbes) . Cela va provoquer une anémie chez le bébé, qui sera plus ou moins précoce selon la quantité d'anticorps fabriqués. Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit et libère la bilirubine, pigment jaune qui provoque chez l'enfant une jaunissse ou ictère. Dans les formes graves, la bilirubine est produite en grande quantité et va rapidement s'accumuler ; elle peut alors devenir toxique pour le cerveau du bébé, en l'absence de traitement. Toutes ces manifestations correspondent à la Maladie Hémolytique Rhésus.
L'ENFANT PEUT-IL GUÉRIR DE CETTE MALADIE HÉMOLYTIQUE ?
Oui, dans la plupart des cas, il y a des traitements efficaces avant et après la naissance (transfusions sanguines et photothérapie). Les transfusions sanguines pouront avoir lieu après la naissance ou si besoin pendant la grossesse.
QUELLE EST LA PRÉVENTION ?
Il existe un traitement préventif qui évite l'apparitition des anticorps ; mais ce traitement n'est plus efficace si une immunisation anti-RhD est déjà présente.
Il consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines anti-RhD (Rhophylac). Le principe est d'éliminer le plus tôt possible les globules rouges de l'enfant passés chez la mère, à l'aide d'anticorps anti-D "prêts à agir" contenus dans ces immunoglobulines. Les globules blancs de la mère n'auront pas le temps d'identifier les globules rouges du bébé, et ne pourront pas se mettre à fabriquer leurs propres anticorps. Quant aux anticorps injectés, ils disparaîtront en quelques semaines de la circulation maternelle.
Quels sont ces anticorps injectés ?
Ce sont des anticorps anti-D extraits du plasma (un des composants du sang) de donneurs RhD négatif, immunisés contre le groupe Rhésus D.
Ces plasmas sont "négatifs" pour les virus des hépatites B et C, et le virus VIH. De plus, ces plasmas subissent de nombreuses étapes de traitements pour détruire les éventuels agents infectieux au cours de la préparation des immunoglobulines.
Y-a-t-il des effets secondaires de ces immunoblobulines anti-D ?
• Pour la mère : non en dehors de rares réactions allergiques au moment de l'injection. Le risque infectieux fait l'objet d'une attention toute particulière. Il n'y a pas eu de maladies infectieuses, rapportées à ce jour, transmises par les immunoglobulines préparées selon les modalités actuelles.
• Pour le bébé : les immunoglobulines anti-D sont données à la mère en doses faibles et le peu transmis à l'enfant pendant la grossesse est sans danger pour lui.
LA DÉTERMINATION DU RHÉSUS FŒTAL
Depuis peu, on a la possibilité de déterminer le rhésus fœtal en début de grossesse par une" simple" prise de sang maternelle. Cela permet, si le fœtus est rhésus négatif, d'éviter les injections d'immunoglobulines anti-D, qui bien qu'hautement purifiées, sont des produits d'origine humaine, ainsi que les prélèvements sanguins destinés à surveiller les agglutinines irrégulières (sortes d'anticorps anti-rhésus) chaque mois.
Tout au long de la grossesse, de petites quantités d'ADN du fœtus passent dans la circulation sanguine de la mère. Lorsqu'une femme est rhésus négatif, il lui manque une partie du gène rhésus (séquences d'ADN délétées). Sur un prélèvmeent sanguin, il est possible de rechercher spécifiquement ces séquences. Si le fœtus est comme sa mère rhésus négatif, on ne détectera pas ces séquences, tandis que si le fœtus est rhésus positif, les séquences d'ADN du gène rhésus du fœtus seront détectables.
Pour qu'elle soit parfaitement fiable, il est préférable de réaliser la prise de sang à partir de 11 à 12 semaines d'aménorrhée, afin que suffisamment d'ADN fœtal soit déjà passé dans la circulation sanguine maternelle. En cas de rhésus négatif, une deuxième détermination de confirmation doit être proposée à titre systématique, 15 jours plus tard.
Les laboratoires autorisés à déterminer le rhésus fœtal dans le sang maternel sont obligatoirement des laboratoires de biologie moléculaire ayant un agrément les autorisant à pratiquer des examens sur l'enfant à naître. Une demande de consentement vous sera remise avec l'ordonnance ; elle est à remplir et à fournir au laboratoire. Cet examen n'estactuellement pas pris en charge par l'Assurance Maladie.
En pratique, le laboratoire de votre choix réalise la prise de sang, envoie le prélèvement au Centre de Transfusion Sanguine qui se charge ensuite de l'adresser à l'hôpital Nord à Marseille où est réalisé l'examen. Vérifiez cependant que votre laboratoire connaît les modalités de réalisation de l'examen et de prise en charge Sécu. Vous n'avez pas besoin d'être à jeun pour faire la prise de sang, mais celle-ci devra être réalisée avant le jeudi midi en raison des délais d'acheminement. Le résultat parvient au médecin prescripteur au bout de 15 jours à 3 semaines.
Les documents à apporter :
carte de sécurité sociale + mutuelle
carte d'identité
prescription médicale et attestation de consultation (fournies par votre médecin)
photocopie de la carte de groupe sanguin maternel
DANS QUELS CAS DOIT-ON ADMINISTER LE RHOPHYLAC ?
Les immunoglobulines anti-RhD devront être injectées, si le bébé est rhésus positif (ou si le résultat de la determination du rhésus fœtal n'est pas encore connu), dans tous les cas qui favorisent le passage de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle :
♦ accouchement, quel que soit le mode
♦ interruption de grossesse, quel que soit le mode
♦ toute fausse couche spontanée
♦ pendant la grossesse :
• traumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse)
• prélèvement ovulaire, amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse
• saignements génitaux
• version du bébé par manœuvre externe (VME)
• cerclage du col utérin
• intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la grossesse)
♦ systématiquement à 28 semaines d'aménorrhée (recommandations du Collège National des Gynécologies et Obstétriciens Français)
Grâce à la généralisation de ces précautions, la fréquence de l'immunisation fœto-maternelle a considérablement diminué. Les rares cas où elle se produit, sont essentiellement liés à une fausse couche passée inaperçue.
En pratique, pensez à systématiquement prévenir votre médecin ou votre sage-femme en cas de saignements, afin qu'il/elle vous prescrive une injection de Rhophylac.
Nous n'avons parlé ici que de la plus fréquente des immunisations fœto-maternelles, celle qui est due à la molécure rhésus. Il existe d'autres immunisations, dues à d'autres molécules sanguines. Elles sont plus rares et en général moins graves. Le laboratoire qui détermine votre groupe sanguin vous les signalera, et votre médecin vous expliquera la conduite à tenir.
Les iso-immunisations liées au groupe A, B et O ne donnent jamais de problèmes pendant la grossesse ; elles sont uniquement responsables de jaunisses légères après la naissance, qui si besoin cèdent rapidement à quelques séances de photothérapie (on met le bébé quelques heures sous une sorte de "lampe à bronzer").
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